山本クリニック

お問い合わせ

インフルエンザ予防接種事前予約

日頃より、当院をご愛顧いただきまして誠にありがとうございます。
開院以来、多くの患者様より沢山のご予約を頂戴し、大変感謝しております。
しかしながら、無断キャンセルが年々増加し、こちらから何度連絡しても
全く連絡がつかない状態ということも少なくございません。

期限が過ぎますとワクチンは全て破棄されます。
今年度は新型コロナウイルス感染症が未だ収束していないことも考慮し、
出来る限り、希望されている方や必要とされている方に予防接種を行いたいと考え、下記の方針と致しました。
何卒ご理解ご協力を賜りますようお願い申し上げます。

各項目をご入力の上、「送信」ボタンをクリックしてください。
印の付いている項目は、必須事項となります。
※スマホ・PC等、迷惑メール対策やドメイン指定受信の設定をしている場合、
迷惑メールフォルダに振り分けられている場合やメールが届かない場合があります。
ドメイン名「@yamamotoclinic.or.jp」を受信できるように設定してください。
設定方法につきましては各キャリアにお問い合わせください。

インフルエンザ予防接種の注意事項について

■ご予約はこのフォームによるもののみとさせていただきます。電話での予約はお受けいたしかねます。ただし、当院受診に際しての直接のご予約は承ります。
■接種対象は15歳以上の方のみとさせていただきます。
■ご予約日変更のご希望、キャンセルされる場合は必ずメール(yamamoto@yamamotoclinic.or.jp)で、ご予約日までにご連絡頂きますようお願い致します。電話でのご連絡はお受けいたしかねます。
■令和3年(2021年)1月31日までに事前連絡なしで来院されなかった場合、来年度以降当院での予防接種のご予約はお受けいたしかねます。
■令和3年(2021年)1月31日を過ぎても、連絡がなかった場合は、無断キャンセルとさせて頂きます。その場合には、ご本人様へキャンセル料2,500円を請求させていただきます。
■市町村からの助成通知のはがきをお持ちの方は必ずご持参ください。
■来院当日は、必ずこちらの申し込みフォームをプリントアウト、もしくはスクリーンショットをご持参ください。

お名前
電話番号
郵便番号
ご住所(必ず番地までご入力ください)
メールアドレス
メールアドレス(再入力)
来院予定日
個人情報の取り扱いについて

医療法人社団やまもと 山本クリニックは、お客様から提供して頂いた氏名や住所その他のプライバシーなど特定の個人を識別できる情報(以下「個人情報」と言います。)を適切に取り扱うことを企業としての社会的責務であると認識し、下記の各項目に基づいて個人情報を保護し、尊重いたします。
■個人情報の利用目的
お客様から集めた個人情報は、次項の利用目的のほか、以下の目的で利用します。
・お客様への商品の発送および代金の請求のためにお客様の氏名、住所、電話番号などの連絡先情報を利用します。
・ご注文の内容や配送方法などを連絡したり確認するために利用します。
■個人情報の収集
お客様から個人情報を提供して頂く際は予め利用目的を明示した上で、必要な範囲の個人情報を取得させて頂きます。
お客様ご自身による個人情報の登録を通して、またはお問い合せやパンフレット送付希望などのサービス提供の際に、お名前やメールアドレス等をお聞きしております。
これらの個人情報はサービスのご利用時に、ご利用される方の本人確認や過去の履歴照会のために使用いたします。
■個人情報の第三者への提供について
個人情報は、以下のいずれかに該当する場合を除いて、いかなる第三者にも開示・提供いたしません。
・お客様の同意がある場合
・お客様個人を識別することができない状態で開示する場合
・業務を円滑に進める等の理由で外部業者に取扱を委託する場合
(この場合には、十分は保護水準を備えている委託先を選定し、漏洩や再提供を防止するために契約による義務づけ等の方法により、適切な管理を実施いたします。)
・法令等により、開示を要求された場合
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要であって、お客様の同意を得ることが困難である場合
・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、お客様の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
■個人情報の管理について
お客様の個人情報を取り扱っている部門ごとに、管理責任者を置くとともに個人情報の漏洩、流失および紛失などの危険発生の防止に努めます。
■個人情報の照会、訂正、削除についてお客様自身が登録された自身の個人情報の照会、訂正、追加または削除を希望される場合には、当社の窓口、またはウェブサイト上の窓口にご連絡頂ければ、合理的な範囲ですみやかに必要な対応をさせて頂きます。

医療法人社団やまもと 山本クリニック
TEL:0859-31-8500 FAX:0859-31-8501
エステ専用TEL:0120-287-350

■当社は、個人情報に関して適用される法令、規範を遵守するとともに、上記各項における取り組みを引続き見直し改善してまいります。